LA FRAUDE A L’ASSURANCE
LA FRAUDE A L’ASSURANCE
INTRODUCTION
Frauder, selon le petit Robert, est agir de mauvaise foi dans le but de
tromper, toutefois il n’existe pas de définition légale de la fraude à l’assurance
Néanmoins, selon le dictionnaire permanent des assurances, la fraude à
l’assurance peut être définie comme tout acte volontaire commis par l’assuré
en vue de tirer de son contrat d’assurance un profit illégitime
Dans cet ordre d’idées la fraude suppose la mauvaise foi de l’assuré, il
n’y a pas de fraude si l’assuré agit par erreur ou dans la croyance légitime
qu’il ne commettait aucune irrégularité.
Dans cette perspective, l’assureur semble être une victime privilégiée de
la fraude commise par l’assuré, dans le but de rétablir un équilibre perturbé au
détriment de l’assuré qui essaie de récupérer une part des cotisations et
primes qu’il juge souvent excessives, c’est la raison pour laquelle la fraude à
l’assurance est une forme de délinquance socialement bien acceptée à l’instar
de la fraude fiscale.
Or, l’assuré n’étant pas le seul bénéficiaire de l’indemnité d’assurance,
la victime d’un sinistre à réparer par l’assureur de responsabilité peut
également opter pour ce mécanisme abusif
Il est de très grande importance de signaler que la fraude à l’assurance
est une lésion entre les prestations initialement conclues au contrat, l’assuré
supprime volontairement l’aléa de la survenance du sinistre lui-même, et de
son coût.
Cette situation met en cause le critère de la bonne foi qui est à la base
de tout contrat d’assurance.
Il est clair, même en l’absence des statistiques marocaines en matière
de la fraude à l’assurance, que son impact n’est pas négligé, cet impact a des
répercussions directes sur l’assureur et par conséquent sur l’économie
nationale.
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LA FRAUDE A L’ASSURANCE
La pratique a démontré que les assureurs marocains ne portent importance à
la fraude qu’en ce qui concerne les gros sinistres, alors que les petits même
avec une fréquence importante demeurent négligées à cause de la masse des
dossiers et de la lenteur des procédures.
En effet les assureurs marocains tolèrent la fraude des petits sinistres, et se
contentent d’en répercuter le coût sur la collectivité ; solution contraire à toute
éthique, et justifiant effectivement l’absence des statistiques inhérentes aussi
bien au volume de la fraude qu’à son évolution.
La fraude à l’assurance n’est certes pas un phénomène nouveau, il est
courant d’affirmer qu’elle est consubstantielle à l’assurance, les assureurs
maritimes au 15ème et 16ème Siècle devaient déjà compter avec la baraterie.
Dès le développement de l’assurance Incendie au début du 19ème siècle, on a
vu se multiplier les mises à feu de biens propres préalablement surévalués
d’assurance dans l’unique but de percevoir des indemnités ; situation qui a
poussé les législateurs à y remédier, à ce titre, le législateur Français s’est
trouvé dans l’obligation de modifier en 1832 le Code pénal pour sanctionner
celui qui incendierait un bien à lui même appartenant pour provoquer un
préjudice quelconque à autrui.
Néanmoins, ce genre de fraude est resté longtemps très marginal et assez
bien maîtrisé par les assureurs eux même.
Cependant, cette situation ne durera pas longtemps puisque l’évolution
économique donnera l’apparition de nouvelles méthodes de fraudes, et partant
les assureurs ont du suivre ce courant en mettant en place de nouveaux
mécanismes de détection voire de lutte contre la fraude.
Et la guerre continue.
A l’instar de l’arsenal juridique français, le législateur marocain a repris les
mêmes dispositions de son homologue Français au niveau du régime juridique
de la fraude.
Initialement, la fraude à l’assurance était assimilée au dol régi par les
dispositions de l’article 52 et 53 du DOC, il fallait attendre l’arrêté viziriel du
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1934 pour que cette forme de la fraude ait un outil juridique bien défini Art 12,
avant que la loi 17-99 adopte les mêmes dispositions de l’arrêté viziriel Art 17
et 30.
Cette évolution historique n’est autre que la reproduction du Code Civil
français du 21 mars 1804, et le code des assurances du 1930.
Or, un constat s’impose c’est que le secteur des assurances français a franchi
des pas en matière de la lutte contre la fraude à l’assurance via la mobilisation
de tous les concernés, voire même la création d’une association dont le but
unique est la lutte contre la fraude à l’assurance. (ALFA).
A l’antipode, de la politique empruntée par les assureurs marocains, leurs
homologues français ont rompu avec cette pratique antisociale et se sont
outillés de nouveaux mécanismes en matière de lutte contre la fraude
Dans ce cadre, par exemple, en 2006, la Caisse Nationale d’Assurance
Maladie (CNAM) a détecté 18500 fraudes à un montant de 120 millions
d’euros permettant à la caisse de réaliser presque 87 Millions d’économies.
Quant au Maroc, cette lutte est limitée malheureusement aux gros sinistres en
l’absence d’une stratégie et une volonté pour entamer une démarche globale
dans ce sens.
Toutefois, cette tendance passive du secteur des Assurances marocain n’a
pas empêché quelques compagnies de créer en leurs seins un service
Anti fraude (Axa Assurances Maroc), et un département inspection (Cnia).
De tels faits démontrent que le combat doit être mené avec détermination
contre la fraude à l’assurance.
En somme des questions de grande importance s’imposent, Pourquoi et
comment frauder ? Comment les assureurs arrivent à détecter la fraude ? Et
quelle est la position du législateur devant cette situation ?
Par ailleurs afin de brosser un portrait clair et précisément circonscrit, nous
allons échelonner notre sujet selon 2 axes, le premier étant les mobiles de la
fraude et ses moyens de détection, le second, la répression de la fraude à
l’assurance.
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I- Les mobiles de la fraude et ses
moyens de détection.
A-les mobiles de la fraude
a- La fraude dans la déclaration du risque.
L’article 20 du Code des Assurances prévoit que l’assuré doit déclarer à
l’assureur toutes les déclarations qui peuvent lui être nécessaires pour
déterminer le montant de la prime.
Cette obligation de l’assuré demeure en cours de la vie du contrat.
Néanmoins, les fraudeurs optent pour les fausses déclarations intentionnelles
pour atteindre l’un des 3 objectifs suivants :
• éviter le rejet de la garantie : c’est le cas lorsque le souscripteur
dissimule consciemment certains éléments aggravants du risque,
l’objectif principal de cette démarche est d’obtenir la garantie de
l’assureur, que si son jugement n’avait pas été faussé ne l’aurait pas
accordée.
C’est en Assurance vie que l’on trouve les exemples les plus nombreux de
ce type de tromperie.
Exemple : (L’assuré déclare qu’il est en bonne santé alors qu’il suit un
traitement).
• Avoir la garantie en payant une prime adéquate : généralement la
prime d’Assurance est déterminée selon deux critères importants, d’une
part les capitaux assurés qui constituent la limite de la prestation de
l’assureur, et d’autre part le Taux de prime qui est directement lié à la
gravité du risque assuré.
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LA FRAUDE A L’ASSURANCE
Dans ce cas, quand il s’agit d’un risque à assurer dont les probabilités
de la survenance d’un sinistre sont très élevées, le fraudeur estime
qu’une déclaration exacte de sa part est de manière à augmenter le
taux de la prime, et par conséquent, lui imposer une prime trop élevée
qui dépasse sa capacité financière, alors dissimuler la réalité aura des
répercussions directes sur le montant de la prime à payer.
Exemple : (l’assuré dissimule la gravité du risque et ne déclare pas que
son bien assuré se situe à proximité d’une station d’essence).
• La fraude dans le but d’enrichissement sans cause en matière des
assurances dommages : les assurances excessives : le but principal
du fraudeur dans cette illustration da la fraude, c’est l’enrichissement en
cas de sinistre.
- la surassurance frauduleuse (Article 41 du Code des
Assurance) :c’est le cas lorsque la valeur déclarée par l’assuré
lors de la souscription du contrat dépasse la valeur réelle de la
chose assurée.
Le fondement de la surassurance frauduleuse réside dans l’espoir de
réaliser un profit en cas de sinistre, ce qui implique d’ailleurs le
danger de sinistre volontaire.
- Les Assurances multiples cumulatives frauduleuses (Article 42 du
Code des Assurances) : lorsqu’il y’a plusieurs assurances qui sont
prises simultanément sur un même risque, pour les mêmes
garanties avec plusieurs assureurs, et dont le cumul des
garanties dépasse la valeur réelle de la chose assurée.
Même si les Assurances multiples cumulatives produisent leurs
effets, mais il y’a toujours l’hypothèse de la fraude avec comme
objectif pour le fraudeur de cumuler les garanties de l’ensemble
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des assureurs, ce qui est contre le fondement du principe
indemnitaire qui régit cette branche d’assurance.
La mauvaise foi est établie une fois le fraudeur déclare
séparément son sinistre à chacun de ses assureurs tout en
tentant de cumuler les prestations.
b- la fraude dans la réalisation des sinistres
Les manifestations de la fraude lors de la réalisation du sinistre sont
diverses et variées, et en ce domaine l’imagination humaine ne montre que
peu de limites.
A la base de ce type, il y’a toujours une déclaration mensongère, mais
dans certains cas l’assuré profite d’un sinistre réel pour exagérer le montant
des dommages.
En revanche, Il y’ a lieu de noter que le fraudeur à l’assurance n’est pas
uniquement l’assuré, mais également la victime d’un sinistre qui trouve la
réparation de son dommage entre les mains d’une entité autre que le
responsable direct, et cette entité, très riche dans l’esprit social, le pousse à
frauder pour une réparation abusive.
• Les faux sinistres et les sinistres organisés : dans le cas du faux
sinistre, le sinistre déclaré à l’assureur n’en fait jamais lieu, il s’agit d’une
mise en scène de l’assuré pour faire croire à la survenance d’un
dommage.
Le sinistre organisé consiste pour l’assuré à réclamer une
indemnité suite à un sinistre dont il a été victime, mais dont la réalisation
a été provoquée.
Exemple : le cas de l’armateur en Assurance Maritime mettant le feu à
son propre navire afin de toucher une ’indemnité sur la base d’un
sinistre total.
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LA FRAUDE A L’ASSURANCE
• L’exagération du montant des dommages : c’est la procédure la plus
utilisée par les fraudeurs ; une méthode qui entre dans les mœurs qui
entrave au principe indemnitaire, l’assuré souhaite en effet obtenir un
bénéfice da la réparation du sinistre.
En exagérant le montant des dommages, le fraudeur vise soit un
enrichissement direct en percevant un montant supérieur à la valeur
réelle de la réparation, soit faire payer l’assureur des dégâts antérieurs.
L’exagération des dommages a également pour but de diminuer
la franchise en faisant subir l’assureur un pourcentage très important de
cette franchise qui est légalement à la charge de l’assuré.
Exemple : Dommage : 200 L’assureur : 190
Franchise : 5% L’assuré : 10
Le fraudeur déclare 210 L’assureur : 199.5
Franchise : 5% L’assuré : 10,5
La situation devient :
Dommage 200 L’assureur : 199.5
L’assuré : 0,5
B-les moyens de détection de la fraude à
l’assurance
a- les experts :
La détection de la fraude fait partie intégrante des missions
confiés à l’expert, qui est le mieux habilité à déceler les premiers
indices qui lui permettent d’aider sa mandante à détecter une
éventuelle tentative de fraude en matière d’assurance.
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Cette opération varie selon que la fraude est à détecter avant ou
après le sinistre.
• Avant sinistre :
- La visite du risque : à la réception d’une proposition d’assurance,
se rapportant à un risque important, l’assureur peut diligenter une
visite de risque à effectuer, pour s’assurer de la véracité de tous
les éléments d’informations consignés dans la proposition portant
aussi bien sur la nature et le contenu du risque.
- L’examen médical : c’est généralement dans le cadre des
assurances de personnes qu’on trouve cette pratique qui consiste
à soumettre le souscripteur à un examen médical pour s’assurer
de la véracité de ses déclarations au questionnaire médical initial.
• Après sinistre :
L’expert est le maillon de la détection de la fraude, son rôle essentiel est
d’apprécier le lien de causalité entre la nature du préjudice et les
circonstances du sinistre, et établir son rapport dans ce sens.
Outre sa mission individualisée (Sinistre par Sinistre), les experts élaborent
et mettent à la disposition des assureurs (Branche par branche, et Risque par
Risque) les listes d’indices lesquels seuls ou cumulés signalent une fraude
éventuelle et incitent à suivre avec une attention particulière les affaires
désignées.
b- les nouvelles procédures de détection de la fraude
• Le recours aux nouvelles technologies : pour mieux faciliter la tache
aux assureurs et surtout aux gestionnaires du sinistre, un recours aux
nouvelles technologies pour la détection de la fraude s’est imposé, c’est
le cas de la compagnie américaine Gen Re qui a créé un logiciel (Risk
Shield / Ice) qui permet d’analyser automatiquement toutes les
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LA FRAUDE A L’ASSURANCE
déclarations de sinistre, il est actuellement utilisé par plus de 20
Compagnies d’assurances principalement en Allemagne, mais aussi en
Italie, et aux Etats-Unis, et le nombre de ses utilisateurs ne cesse
d’augmenter.
Ce logiciel permet de mettre en mémoire dans un système informatique
les connaissances acquises par les experts sur les caractéristiques
récentes types des fraudes à l’assurance, ainsi que les méthodes
propres à une compagnie pour traiter de tels cas.
Egalement, il examine automatiquement les déclarations de sinistre
pendant la saisie des données afin d’identifier toute fraude éventuelle.
L’objectif primordial consiste à trier de manière fiable les déclarations
douteuses et les réclamations innocentes, ces dernières doivent être
traitées rapidement, seuls les cas identifiés comme présentant une forte
probabilité de fraude devraient être soumis aux experts en la matière.
• L’alliance des différents concernés : c’est le cas en France par
exemple, lors de la signature d’un accord le 26/01/2007, entre la
Sécurité Sociale, la police nationale, et la Gendarmerie nationale dans
le but de lutter contre la fraude à l’assurance maladie.
Il s’agit de mieux cadrer une coopération entre leurs services pour une
réaction efficace.
Ce protocole doit permettre de dresser une typologie des fraudes pour
les détecter plus vite en échangeant des informations.
De même, la police nationale, et la Gendarmerie nationale vont assurer
des formations aux assureurs dans ce sens.
II La répression de la fraude à l’assurance
Si l’imagination des fraudeurs est illimitée, les moyens frauduleux sont
multiples en revanche les hypothèses juridiques de fraude à l’assurance sont limitées
et dès lors les sanctions le sont aussi.
Or la répression de la fraude a l’assurance suppose a priori l’établissement de sa
preuve a ce titre la preuve de la fraude est la preuve d’un fait elle peut se faire par
tous les moyens et recouvre deux aspects :
En premier lieu : l’objet de la preuve
Répond à la question de savoir que faut-il prouver pour que la fraude soit
admise ? À cet effet il ne peut y avoir fraude que si deux éléments sont réunis.
L’aspect matériel : via une inexactitude une dissimulation fausse déclaration
exagération de’ la déclaration de l’assuré.
L’aspect intentionnel : suppose la mauvaise foi de l’assuré sa conscience du
mensonge et surtout sa volonté de tromper cet élément psychologique est
extrêmement difficile a prouver.
En second lieu la charge de la preuve
C’est à l’assureur qui invoque l’existence d’une fraude qu’il appartient de
la prouver, l’assuré se contente le cas échéant de contester les allégations de
l’assureur.
La bonne foi est toujours présumée et c’est à celui qui allègue la mauvaise foi
de la prouver.
Une fois résolus les problèmes de preuve, le régime juridique des sanctions
de la fraude a l’assurance est somme toute assez simple.
A : LA Sanction DE LA FRAUDE DANS LA
CONCLUSION DU CONTRAT D’ASSURANCE
Le contrat d’assurance est un contrat de bonne foi qui peut être défini comme
la loyauté dans la conclusion et l’exécution des contrats juridiques le code des
assurances prend acte de cette définition dans la sanction prévue en cas de
fraude d’autant plus que le législateur sanctionne pénalement cette infraction.
a : l’aspect civil de la sanction
Aux termes de l’article 30 du code des assurances le contrat d’assurance est
nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de
l’assuré quand cette réticence ou fausse déclaration change l’objet du risque
et en diminue l’opinion pour l’assureur.
Cela dit lorsque l’assuré a inexactement déclaré le risque lors de la
conclusion du contrat ou dissimule une circonstance de nature à influer sur
l’opinion de l’assureur la sanction prévue est la nullité, mieux encore l’article
sus visé prévoit à titre de dommages et intérêts que les primes échues payées
demeurent acquises à l’assureur.
Cette sanction est sans doute lourde pour l’assuré car :
L’assureur conserve les primes déjà payées
Aucune prestation n’est due en cas de sinistre :la nullité étant
rétroactive
Par ailleurs, l’article 31 du code des assurances prévoit une atténuation de
la sanction dans l’hypothèse ou l’assureur n’arrive pas à prouver la mauvaise
foi de l’assuré.
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LA FRAUDE A L’ASSURANCE
Cela dit si l’omission ou la déclaration inexacte est constatée avant tout
sinistre l’assureur a une option entre le maintien du contrat avec une
majoration de primes et la résiliation du contrat.
Or, si la constatation des dites omissions ou déclarations inexactes a lieu
après sinistre, l’indemnité est réduite voire réajustée en fonction de la prime
qui aurait du être intégralement perçue si le risque était exactement déclaré.
Dans tous ces cas, l’assuré a caché à l’assureur des informations de nature à
influer son opinion et donc affectant le consentement de ce dernier dans la
conclusion du contrat
L’assureur n’aurait pas contracté ou pour une prime plus élevée, on se
trouve à cet effet dans une hypothèse de vice de consentement provoqué par
une fausse déclaration c’est donc un dol dont la sanction est la nullité
conformément aux règles du droit commun.
Cette hypothèse de fraude à l’assurance trouvant ainsi sa sanction civile
présente également des aspects de droit pénal.
b : l’aspect pénal de la sanction
La fraude à l’assurance évoque plusieurs incriminations le délit de faux, le délit
d’escroquerie qui est évidement le plus important.
En effet dans le cadre de la conclusion du contrat le fraudeur à l’assurance
vise à obtenir une indemnité en ayant donné à l’assureur de fausses
informations.
A ce niveau, on se contentera d’analyser l’application de la qualification
d’escroquerie avant de voir sa sanction dans le développement à avenir
En effet, le délit d’escroquerie comporte les éléments suivants :
L’emploi de moyens frauduleux manœuvres frauduleuses mise en
scène
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LA FRAUDE A L’ASSURANCE
Le préjudice subi par l’assureur qui a du remettre une somme
d’argent non due
L’intention ou la conscience de réclamer une somme non due
Dans cette perspective, le délit d’escroquerie à l’assurance se caractérise par
la réunion de trois éléments
Une tromperie frauduleuse aux fins de prétendre à l’exécution
d’une obligation par l’assureur
L’emploi de manières frauduleuses rendant cette tromperie
vraisemblable
L’exécution préjudiciable pour l’assureur de ses obligations
contractuelles.
B : la sanction de la fraude dans l’exécution
du contrat d’assurance
L’assuré réclamant le paiement d’une indemnité pour un sinistre imaginaire
ou provoqué par lui encourt des sanctions tant bien civiles que pénales
réprimant le délit d’escroquerie dont on a analyse la qualification du moins
lorsque la preuve d’une telle infraction est établie.
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LA FRAUDE A L’ASSURANCE
a : l’aspect civil de la sanction
L’article17 du code des assurances dispose que l’assureur ne répond pas
nonobstant toute convention contraire des pertes et dommages provenant
d’une faute intentionnelle de l’assuré.
Interprète à contrario, ce texte qui interdit à l’assureur d’assurer les fautes
intentionnelles, lui permet évidemment de refuser de payer toute indemnité
résultant d’une faute intentionnelle de la part de l’assuré.
Par ailleurs, il est à souligner que c’est souvent le contrat d’assurance qui
règle cette question en stipulant la déchéance du droit de l’assuré à garantie
en cas de fraude de sa part.
C’est le cas d’un arrêt rendu par la cour d’appel de Casablanca le 11/03/2004 n°
1203/1 selon lequel la cour a rejeté la demande de réparation des dommages
causés à la victime du fait qu’elle a constaté que le responsable du dommage n’étant
couvert par aucune police d’assurance a utilisé frauduleusement une autre police
d’assurance garagiste pour faire jouer la garantie de l’assureur de ce dernier.
On peut voir dans cette déchéance une application du principe général «la
fraude corrompt tout : Fraus omnia corrumpit » tendant à priver d’efficacité
l’acte frauduleux.
Mais pratiquement, on peut dire que la jurisprudence marocaine défend dans
la majorité des cas les intérêts de l’assuré sans approfondissement des
enquêtes, c’est dans ce sens que la cour d’appel de Laayoune dans son arrêt
n° 379/05 du 18/05/2006, a condamné l’assureur à réparer les dommages
d’un sinistre automobile dont la couverture concerne l’usage A : (Tourisme :
usage des particuliers) alors que l’assuré a exploité le véhicule dans le cadre de la location. b : l’aspect pénal de la sanction
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LA FRAUDE A L’ASSURANCE
Lorsque la qualification de l’escroquerie à l’assurance est retenue par la
juridiction compétente, certes une fois ses éléments réunis et sa preuve
établie les sanctions prévues à l’encontre des fraudeurs sont lourdes.
En effet l’article 540 du code pénal prévoit que le délit d’escroquerie est
puni de l’emprisonnement d’un à cinq ans et d’une amende de 500 à 5000
DHS.
La complicité en matière d’escroquerie est punie des même peines, avec la
possibilité pour les assureurs de se constituer partie civile en guise de
réclamation des dommages et intérêts même si on peut dire que c’est rare
quand une compagnie d’assurances opte pour cette démarche.
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LA FRAUDE A L’ASSURANCE
Table des matières :
Introduction :
I- les mobiles à la fraude ses types et moyens de détection :
A- les mobiles de la fraude :
a- la fraude dans la déclaration du risque :
b- la fraude dans la réalisation des sinistres :
B- Les types de la fraude :
a- Les fraudes en début du contrat :
b- Les fraudes en cours d’exécution du contrat les fraudes du bénéficiaire :
C- les moyens de détection de la fraude :
a- les experts :
b- les nouvelles procédures de détection de la fraude :
II- la répression de la fraude à l’assurance :
La preuve de la fraude :
A- la sanction de la fraude dans la conclusion du contrat d’assurance :
a- l’aspect civil de la sanction :
b- l’aspect pénal de la sanction :
B- la sanction de la fraude dans l’exécution du contrat d’assurance :
a- l’aspect civil de la sanction :
b- l’aspect pénal de la sanction :
