Cours de droit des assurances ,Les éléments du contrat d’assurance
Cours de droit des assurances
Mme. Wafaa FARES DAHBI
Partie 4 - Les éléments du contrat d’assurance
De toutes les définitions données, un contrat d’assurance, comprend obligatoirement une prime, un risque, un sinistre et une garantie.
C’est ce qui ressort de l’article 12 de la loi n° 17-99 : « le contrat d’assurance, qui indique les conditions générales et particulières, est daté du jour où il est souscrit. Il prévoit notamment :
- Le nom et domicile des parties contractantes,
- Les choses et les personnes assurées,
- La nature des risques garantis,
- Le moment à partir duquel le risque est garanti et la durée de cette garantie,
- Le montant de la garantie accordée par l’assureur,
- La prime ou cotisation d’assurance,
- La condition de tacite reconduction si elle est prévue,
- Les cas et conditions de prorogation ou de résiliation du contrat ou de cessation de ses effets,
- Les obligations de l’assuré à la souscription en ce qui concerne la déclaration du risque et les autres assurances couvrant le même risque,
- Les conditions et modalités de la déclaration à faire en cas de sinistre,
- Les délais dans lesquels l’indemnité, le capital ou la rente est payé,
- La procédure et les règles relatives à l’estimation des dommages en vue de la détermination de l’indemnité.
Chapitre 1- La prime
La prime est définie par l’article premier de la loi n° 17-99 : « c’est la somme due par le souscripteur d’un contrat d’assurance en contrepartie des garanties accordées par l’assureur ». La cotisation est définie au même titre : « c’est une somme, correspondant à la prime, due par l’assuré en contrepartie d’un contrat d’assurance souscrit auprès des sociétés d’assurances mutuelles ».
C’est le prix de l’assurance. Techniquement, elle représente le coût de la garantie du risque. Juridiquement, c’est la contrepartie de la sécurité vendue par l’assureur puisque c’est un contrat à titre onéreux.
Le terme : prime est un terme générique qui désigne la somme d’argent payée à un assureur en contrepartie d’une couverture d’un risque futur et imprévu. Dans les entreprises à caractère mutuel, on l’appelé : cotisation.
Le calcul de la prime relève d’une évaluation essentiellement technique tandis que l’obligation de paiement de la prime constitue, dans le contrat synallagmatique d’assurance, la cause de l’obligation corrélative de garantie de l’assureur en cas de sinistre. Cette fixation du prix d’assurance est appelée tarification et repose sur l’étude des statistiques de fréquence et de coûts de dommages survenus à la population des assurés.
A- L’évaluation de la prime
Le montant de la prime varie en fonction de la durée du contrat, l’intensité du risque et les chances de sa réalisation, l’âge de l’assuré, l’état du bien assuré et autres.
La fixation de la prime est librement effectuée par les parties. Néanmoins, l’assurance constitue une activité fondée sur des bases mathématiques et exploitée dans un cadre commercial rigoureux.
L’assureur s’engage par contrat à indemniser ses assurés en cas de réalisation du risque. Il a donc le devoir de fixer la tarification de ses garanties de telle façon qu’il ait toujours assez d’argent disponible pour être en mesure d’honorer ses engagements futurs c’est-à-dire de régler des sinistres au fur et à mesure qu’ils surviennent. Ce qui détermine les composantes de la prime commerciale, à savoir la prime pure et la prime nette.
1- La prime brute ou pure
La prime pure a été définie par l’article 1 du code des assurances : « c’est le montant qui représente le coût du risque couvert, tel que calculé par les méthodes actuarielles sur la base de statistiques relatives audit risque ».
Le montant de la prime pure correspond techniquement au coût statistique du risque garanti.
Il est déterminé par deux paramètres fondamentaux le taux de prime et l’assiette de la prime qui est le montant des capitaux assurés dans les assurances de biens.
Pour que le calcul de la prime soit juste, il faut donc que le taux de prime applicable au contrat soit correctement calculé, et que les capitaux assurés qui constituent l’assiette de la prime correspondent à la valeur réelle des biens garantis.
C’est la somme demandée à l’assuré qui correspond à sa part des sinistres dans la mutualité gérée par l’assureur. La cotisation ou prime pure est dite encore cotisation ou prime de risque ou cotisation ou prime d’équilibre, ou encore cotisation technique. Elle doit également correspondre au coût des règlements des sinistres et elle est calculée en multipliant la fréquence des sinistres par leur coût moyen.
Bien évidemment, pour éviter tout abus, le ministère de tutelle fixe régulièrement le taux d’intérêt minimum dont les compagnies d’assurance doivent tenir compte pour l’établissement de leurs tarifs et le calcul de leurs réserves mathématiques.
Prime pure = taux de prime × 𝑐𝑎𝑝𝑖𝑡𝑎𝑢𝑥 𝑎𝑠𝑠𝑢𝑟é𝑠
2- La prime nette
La cotisation nette, dite encore commerciale est celle qui figure sur les documents commerciaux et tarifaires des sociétés d’assurance. Elle est égale à la cotisation pure augmentée des frais nécessaires pour l’acquisition et la gestion des contrats d’assurance ainsi que pour permettre à l’assureur de dégager un bénéfice. Ces frais constituent des chargements qui s’ajoutent à la cotisation pure. Le chargement est la somme qu’il faut ajouter à la prime pure d’une assurance afin de couvrir un certain nombre de frais inhérents à la gestion toujours complexe d’une entreprise d’assurance et la gestion particulière du contrat souscrit.
Les chargements sont de plusieurs sortes :
Les frais d’acquisition des contrats qui dans la plupart des marchés d’assurance correspondent aux commissions versées par les assureurs aux intermédiaires apporteurs d’affaires (agents ou courtiers). Ce sont les frais qui couvrent les dépenses occasionnées par la conclusion et la préparation matérielle du contrat.
Les frais généraux de l’assureur destinés à rémunérer le personnel chargé d’établir et de gérer les contrats, de régler les sinistres et à lui donner les moyens en locaux et en matériel nécessaires à la gestion de la mutualité.
Enfin une part des chargements est destinée à permettre à l’assureur de dégager un bénéfice pour rémunérer ses actionnaires s’il en a, et répondre aux exigences techniques et légales relatives à la marge de solvabilité
3- La prime totale
C’est la cotisation payée par l’assuré (ou le souscripteur). Elle résulte de l’addition de la cotisation nette, des frais accessoires et des taxes et impôts légaux. Les frais accessoires ou le complément de cotisation ou coûts de police. C’est une petite somme forfaitaire dont la justification à l’origine était de faire supporter à l’assuré le coût matériel de l’établissement du contrat (papier, rédaction, etc.).
Il est à noter que l’article 250 du code général des impôts stipule que les contrats d’assurance passés par les sociétés d’assurance, les sociétés mutuelles et tous autres assureurs ainsi que tous les actes ayant exclusivement pour objet la formation, la modification ou la résiliation amiable desdits contrats, sont exonérés des droits de timbre .
B- Le paiement de la prime
Le paiement de la prime ou de la cotisation aux époques convenues constitue une condition indispensable à la continuité et à la réussite du contrat d’assurance Généralement, la prime est payable au début de la période garantie afin de pouvoir régler les sinistres qui surviennent au cours de l’année. Mais si pour une raison ou une autre, le contrat est résilié avant la fin de l’année de garantie, l’assureur ne doit plus sa garantie et corrélativement, la portion de prime perçue doit être restituée à l’assuré.
C’est le souscripteur du contrat qui s’engage à en payer les primes. C’est le débiteur de la prime. Il peut être un mandataire ou le maitre d’affaire dans le cas de la gestion d’affaire. En cas de transmission de contrat suite à une aliénation de la chose assurée ou de décès du souscripteur, l’assurance continue de plein droit au profit de l’acquéreur ou de l’héritier à charge pour celui-ci d’exécuter toutes les obligations dont l’assuré était tenu.
La prime est le plus souvent stipulée payable par période annuelle. Il peut y avoir des assurances à prime unique payable d’avance soit, au contraire des contrats dans lesquels le paiement est fractionné par semestre, par trimestre ou mensuel par n’importe quel moyen de payement (espèce, chèque, virement ou prélèvement bancaire).
Pour la bonne tenue du contrat, l’assureur est tenu, à l’échéance de la prime, d’aviser la personne tenu au paiement de la prime, de la date d’échéance et du montant de la somme dont il est redevable. Ce règlement est portable au domicile de l’assureur ou du mandataire désigné par lui à cet effet.
C’est une obligation qui incombe à l’assuré, mais l’article 85 de la loi n° 17-99 stipule : « l’assureur n’a pas d’action pour exiger le paiement des primes ». La seule solution qui appartient à l’assureur est la résiliation du contrat suite à un formalisme bien rigoureux. Dès lors, toute la procédure des articles 21 – 22 et 23 du code des assurances peut être résumée dans un certain nombre de délais très protecteurs de l’assuré :
• Echéance de prime + 10 jours = mise en demeure possible
• Mise en demeure + 20 jours =suspension de la garantie
• Suspension de la garantie + 10 jours = résiliation possible.
La résiliation, qui doit être notifiée à l’assuré par lettre recommandée, prend effet à l’expiration du 30° jour de la date d’envoi de la lettre de mise en demeure. Lorsque cette lettre de mise en demeure est adressée en dehors du Maroc, la résiliation ne prend effet qu’à l’expiration du 50° jour de la date d’envoi de ladite lettre.
Ces délais sont impératifs et ne sauraient être réduits dans la police . ils sont en fait très souvent allongés par l’envoi de la mise en demeure plusieurs semaines après la date d’échéance.
Chapitre 2- Le sinistre
Le sinistre a été défini par l’article 1 du code des assurances comme : « la survenance d’un événement prévu par le contrat d’assurance ». C’est la réalisation du risque garanti par un contrat d’assurance valable en cours d’exécution. En assurance de responsabilité le sinistre est déterminé par la réalisation du dommage causé à la victime par l’assuré responsable débiteur de l’indemnisation.
La réalisation ou la déclaration du sinistre entraine des conséquences aussi bien pour l’assuré que pour l’assureur.
A- L’assuré face au sinistre
Dans tous les contrats d’assurance la déclaration du sinistre est une obligation légale qui pèse sur tout souscripteur. Elle a été prévue par l’article 12 du code des assurances : « le contrat d’assurance prévoit … les conditions et modalités de la déclaration à faire en cas de sinistre », par l’article 20 : « l’assuré est obligé : … de donner avis à l’assureur, dès qu’il en a eu connaissance et au plus tard dans les cinq jours de sa survenance de tout sinistre de nature à entrainer la garantie de l’assureur ».
Selon l’article 57 du code des assurances : « en matière d’assurance contre la grêle, l’envoi de la déclaration du sinistre doit être effectué par l’assuré, sauf le cas fortuit ou de force majeure, et sauf prolongation contractuelle dans les cinq jours de l’avènement du sinistre. En matière d’assurance contre la mortalité du bétail ce délai est réduit, sous les mêmes réserves à quarante-huit heures non compris les jours fériés’.
Cette obligation de déclaration est très justifiée car c’est l’assureur qui en définitive, devra supporter le poids du sinistre. Il est donc nécessaire qu’il soit prévenu dès que possible afin d’être en mesure de défendre ses intérêts et l’assuré est tenu de lui donner très rapidement un avis succinct sur la réalisation de l’accident. Aucune forme n’est imposée et l’assuré peut utiliser le télégramme, le téléphone une déclaration verbale ou une lettre missive mais néanmoins il est toujours utile qu’il se réserve une preuve de sa déclaration. Selon le contrat la déclaration doit être faite soit à la compagnie elle-même, soit auprès de l’agent général d’assurance ou mandataire de la compagnie.
Le délai commence à courir le lendemain du jour ou l’assuré a eu connaissance du sinistre et se termine à minuit au terme du dernier jour désigné.
Les délais de déclaration du sinistre ne peuvent être réduits par convention contraire ; ils peuvent être prolongés d’un commun accord entre les parties contractantes. En cas de retard dans la déclaration des sanctions ont été prévues à cet effet.
1- La déchéance
Elle est définie par l’article premier de la loi n° 17-99 : « c’est une perte du droit à indemnité au titre d’un sinistre suite au non-respect par l’assuré de l’un de ses engagements, sans que cela n’entraine la nullité du contrat ».
La déchéance constitue une sanction spécifique des fautes commises par l’assuré après le sinistre; c’est alors la sanction traditionnelle appliquée en cas de retard de j’assuré dans la déclaration du sinistre. C’est la perte du droit à la garantie de l’assureur, édictée conventionnellement à l’encontre d’un assuré qui n’a pas exécuté ses obligations en cas de sinistre. La déchéance résultant d’une clause du contrat ne peut être opposée à l’assuré qui justifie qu’il a été mis, par suite d’un cas fortuit ou de force majeure dans l’impossibilité de faire sa déclaration dans le délai imparti.
La déchéance suppose qu’il y ait eu sinistre, donc réalisation du risque prévu au contrat et obligation de garantie de l’assureur. L’assuré avait donc un droit à garantie et la déchéance est la perte de ce droit en sanction des fautes commises ensuite.
Cette sanction n’est pas totalement laissée à la discrétion de l’assureur.
Sa licéité est légalement limitée à trois hypothèses :
* Le retard dans la déclaration du sinistre à l’assureur
* Le retard dans la déclaration des aggravations de risques
* La surévaluation frauduleuse des pertes
Pour sa validité, le législateur a voulu protéger l’assuré en édictant des conditions de forme et de fond très strictes :
o La clause de déchéance doit être spéciale claire et précise, o La clause de déchéance doit être mentionnée en caractères très apparents, o La clause doit être insérée dans la police elle-même, o L’assureur ne peut invoquer la déchéance que s’il établit que la faute de l’assuré (la fraude prouvée) lui a causé un préjudice.
L’effet spécifique de la déchéance est, pour l’assuré la perte du droit à garantie que le contrat lui conférait. Mais ce droit à garantie n’est perçu que pour le sinistre à propos duquel la faute a été commise. Pour le reste le contrat demeure valable les sinistres indemnisés dans le passé l’ont été à bon droit et sauf clause de résiliation après sinistre le contrat est maintenu pour l’avenir.
Le régime de la preuve est délicat : l’assureur devra prouver la faute de l’assuré et notamment le retard apporté à la déclaration et le préjudice causé par cette faute.
L’assuré peut faire valoir certains moyens de défense pour faire obstacle à la déchéance : o La renonciation de l’assureur à invoquer la déchéance, o La force majeure La déchéance est opposable non seulement au souscripteur mais encore aux bénéficiaires en cas de stipulation pour autrui, à l’assuré d’une assurance pour compte ou au bénéficiaire d’une assurance en cas de décès.
Aucune déchéance motivée par un manquement de l’assuré à ses obligations commis postérieurement au sinistre, ne sera opposable aux personnes lésées ou à leurs ayants droit. Dans toutes ces hypothèses d’inopposabilité des déchéances, l’assureur qui est délié de son obligation de garantie envers son assuré déchu doit néanmoins exécuter sa prestation envers le tiers. Il joue ainsi le rôle d’une caution de l’assuré, contre lequel il aura ensuite un recours intégral, mais dont il supportera éventuellement l’insolvabilité.
2- Les autres sanctions
Certaines fautes donnent lieu à d’autres s anctions moins lourdes que la déchéance. Il s’agit :
La nullité des clauses relatives à la violation des lois et règlements,
L’indemnisation du préjudice subi pour simple retard dans la déclaration aux autorités,
L’indemnisation du préjudice subi pour simple retard apporté à des productions de pièces,
L’inopposabilité à l’assureur de la reconnaissance de responsabilité ou de la transaction avec la victime.
B- L’assureur face au sinistre
La déclaration du sinistre incombe à l’assuré ; son règlement à l’assureur une fois le sinistre réalisé et la production des pièces et documents justificatifs faite dans les délais. Ce règlement doit avoir lieu selon les modalités prévus au contrat et peut dépendre de mesures qui permettent de s’assurer de la véracité du sinistre et des conséquences avant le règlement.
1- L’expertise
L’expertise intervient à la charnière des obligations de l’assureur et de l’assuré afin de déterminer les causes et les circonstances d’un sinistre et de chiffrer le montant des dommages. Elle n’est pas obligatoire, les petits sinistres des particuliers peuvent être réglés de gré à gré sans recours à l’expertise. Elle apparait nécessaire en cas de gravité ou d’importance du sinistre.
Cette expertise peut prendre plusieurs formes :
• L’expertise privée est effectuée à la seule demande de l’une des parties ;
• L’expertise judiciaire est une mesure contradictoire et d’instruction imposée par le juge afin de l’informer sur les aspects techniques qui dépassent ses compétences.
L’expert est celui qui maitrise un domaine précis et intervient dans le cadre d’une profession libérale afin d’éclaircir des points relevant de sa compétence, suite à la demande de l’assuré, de l’assureur, d’un tiers ou d’un juge. C’est un des praticiens d'une fonction technique s’étant spécialisé dans un domaine précis et ayant acquis une méthode d'analyse et une connaissance technique du domaine visé. D'autre part l'expert doit être agrée .Ce ci veut dire qu'il offre ses services selon la procédure prévue pour sa nomination. Ainsi l'expert aura pour mission de dresser des rapports sur une personne ou des faits.
L’assureur demandeur de cette expertise n’est pas lié par les conclusions de l’expert et demeure, en principe libre de fixer le règlement de la prestation due en cas de sinistre.
C’est un louage d’ouvrage. L’objet de cette expertise est fixé dans la mission, elle consister à rechercher les causes techniques du sinistre et en chiffrant les dommages. Mais plus largement, l’expert opère des vérifications juridiques telles que des déclarations de risques, la preuve de faute et l’établissement de responsabilités, voire le chiffrage de l’indemnité ellemême ; du technique au juridique.
2- La preuve du sinistre
La preuve du sinistre peut être apportée par tous les moyens. La preuve de l’obligation à garantie de l’assureur suppose que cet événement corresponde à la définition du risque garanti ; le créancier doit donc apporter la preuve de l’assurance (la police en est l’instrument essentiel), et la preuve d’un sinistre qui entre dans l’objet du contrat.
3- Le règlement du sinistre
L’obligation fondamentale de l’assureur est le paiement de la prestation due en cas de sinistre. Néanmoins, celui-ci peut s’être engagé par des clauses de la police à assumer d’autres obligations, notamment celle de diriger la défense de son assuré en responsabilité dans un procès intenté contre lui par la victime ou de la protection juridique.
Le règlement du sinistre survenu reste l’obligation qui importe le plus l’assuré, c’est l’intérêt même de la conclusion du contrat. Ce qui s’effectue de manière amiable, dans le strict respect des clauses contractuelles.
Le créancier de la prestation est le plus souvent l’assuré-souscripteur du contrat, mais e, cas de stipulation pour autrui, le créancier est soit l’assuré pour le compte duquel le contrat a été souscrit, soit le bénéficiaire désigné dans l’assurance de personne en cas de décès. Dans l’assurance de responsabilité, la victime dispose d’une action directe contre l’assureur, débiteur de l’indemnité, à moins que l’assuré ne l’ait préalablement désintéressée. Le règlement peut, selon l’article 48 de la loi n° 17-99, être attribué sans qu’il y ait besoin de délégation expresse aux créanciers privilégiés ou hypothécaires, suivant leur rang, ou à ceux auxquels les créances hypothécaires ont été régulièrement cédées ou transférées.
La prestation de l’assureur se résout essentiellement par une somme d’argent dont le montant est déterminé de manière radicalement différente dans les assurances de personnes et dans les assurances de dommages :
• Les assurances de personnes sont en principe des assurances à caractère forfaitaire, la somme est fixée par le contrat. Néanmoins, un certain nombre de clauses peuvent adapter la prestation de l’assureur aux variations économiques et monétaires ;
• Les assurances de dommages sont soumises à une double limitation, indemnitaire et contractuelle.
- Le principe indemnitaire suppose une évaluation correcte du préjudice subi du fait d’un dommage corporel, d’un dommage matériel ou pécuniaire. Ce qui est la tâche dévolue aux experts ;
- Le principe contractuel : d’après les clauses du contrat, les parties peuvent convenir une somme assurée, les plafonds de garantie, les franchises, des délais ou des exclusions, etc.
La survenance d’un sinistre est inhérente à la problématique de l’assurance; aussi l’étape du sinistre qui apparait comme l’aboutissement d’un processus de garantie ne marque-t-elle pas l’extinction du contrat d’assurance : en principe, celui-ci poursuit sa durée jusqu’au terme prévu. Seulement, la loi donne à l’assureur la faculté de résilier son contrat après le sinistre:
- Les parties peuvent convenir la résiliation après sinistre, cette résiliation ne peut prendre effet que dans le délai de trente jours à dater de la réception de la notification par l’assuré. L’assureur qui, passé un délai de trente jours après qu’il a eu connaissance du sinistre, a accepté le paiement de la prime ou cotisation ou de la fraction de prime ou cotisation venue à échéance après le sinistre, ne peut se prévaloir de ce sinistre pour résilier le contrat.
- L’assureur peut, au terme des articles 41 et 42 du code des assurances, résilier après un sinistre dont l’origine lui parait douteuse et dans lequel il soupçonne une escroquerie à l’assurance.
- En cas d’aggravation des risques par l’assuré, l’assureur a la faculté soit de résilier le contrat, soit de proposer un nouveau taux de prime. En cas de résiliation, celle-ci prend effet le 10° jour de la notification de l’avis de résiliation par lettre recommandée. A la limite, l’assureur peut estimer le risque trop lourd, inassurable et décider de résilier définitivement sans reprendre l’affaire.
Chapitre 3- Le risque
Etymologiquement, le mot vient du latin « rescare » qui évoque la notion de rupture dans un équilibre par rapport à une situation attendue. Or, le métier d’assureur consiste précisément à garantir les risques tout en fixant au préalable les limites à l’acceptation des risques assurables et en le diluant sur les membres d’une même mutualité.
Il peut être défini comme étant un événement futur et incertain donc imprévisible et aléatoire qui sera le fait générateur d’un sinistre : l’incendie, la catastrophe naturelle, l’accident générateur de responsabilité civile, le décès qui ouvrira le droit à la prestation contractuelle d’assurance-décès. Aléatoire, ce risque-événement est projeté dans l’avenir. Il doit être non seulement aléatoire mais encore réel et licite.
o Le caractère aléatoire du risque résulte en principe de l’incertitude de l’événement ; plus rarement, il est déterminé par l’incertitude du dommage garanti,
o Le caractère réel du risque conditionne l’existence même du contrat, si le risque n’existe pas, le contrat d’assurance devient nul faute d’objet.,
o Le caractère licite du risque car l’objet du contrat ne saurait être contraire à l’ordre public ou aux bonnes mœurs.
o On ne peut assurer que des risques futurs, non encore réalisés. Un contrat d’assurance ne peut indemniser que des dommages survenus après la date d’entrée en vigueur des garanties.
o Pour être assurable, les risques doivent être susceptibles de former une mutualité, un risque unique par ses caractéristiques ou existant en très petit nombre ne se prête pas à l’analyse statistique et sa tarification relève plus d’un pari que de l’assurance.
o L’assurance de telle ou telle catégorie de risque doit être autorisée par les pouvoirs publics et par les bonnes mœurs.
Le risque est également l’objet de la garantie, c’est-à-dire l’élément du patrimoine, l’activité ou la personne menacée par un événement redouté et auxquels s’applique la garantie. C’est l’élément central du contrat d’assurance, il en est l’objet.
La détermination des risques garantis s’étend aux objets assurés en cas de sinistre. Si certains sont exclus, on emploi indifféremment les expressions « exclusion de risque .
A- La détermination du risque
Une police d’assurance se réfère tantôt à un événement (incendie, vol, dégâts des eaux, etc.) tantôt à une activité (assurance responsabilité civile), tantôt à des dommages (assurance-invalidité).
La déclaration des risques à assurer est l’une des obligations absolument fondamentales de l’assuré, dont le but est de permettre à l’assureur de former son opinion sur le risque à garantir, de le classer dans les catégories de risques répertoriés par ses statistiques et de déterminer ainsi le coût, donc le prix de cette garantie.
Le contrat d’assurance étant à exécution successive, les risques qu’il couvre peuvent se modifier en cours de contrat et notamment s’aggraver. C’est pourquoi le législateur a imposé à l’assuré non seulement la déclaration des risques lors de la conclusion du contrat mais encore la déclaration des circonstances nouvelles qui modifient le risque initial, et a assorti ces obligations de sanctions très graves.
* Lors de la conclusion du contrat ; le législateur a prévu que l’assuré est obligé de déclarer exactement, lors de la conclusion du contrat, toutes les circonstances connues de lui qui sont de nature à faire apprécier par l’assureur les risques qu’il prend à sa charge. Ce qui se réalise suite à un questionnaire limitatif, clair et précis sur tous les éléments intéressants l’assureur. Il s’agit d’une part des circonstances objectives intéressants l’objet même du contrat et d’autre part les circonstances subjectives qui concernent la personne même de l’assuré, sujet et souscripteur du contrat.
* Le contrat une fois conclu doit, en principe s’exécuter conformément à la volonté déclarée des parties. Mais le contrat d’assurance est à exécution successive et, au cours de cette exécution, les circonstances qui ont présidé à sa conclusion peuvent changer. La finalité de l’assurance qui est la sécurité, suggère alors une adaptation du contrat. C’est pourquoi l’article 20 du code des assurances impose une obligation de déclaration des circonstances nouvelles qui peuvent soit aggraver le risque, soit au contraire le diminuer :
- Le législateur impose à l’assuré de déclarer, en cours de contrat, les circonstances nouvelles qui ont pour conséquence, soit d’aggraver les risques soit d’en créer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes ou caduques les réponses faites à l’assureur. L’article 24 du code des assurances stipule : « quand, par son fait, l’assuré aggrave les risques de telle façon que si le nouvel état de choses avait existé lors de la souscription du contrat, l’assureur n’aurait pas contracté ou ne l’aurait fait que moyennant une prime plus élevée, l’assuré doit en faire préalablement la déclaration à l’assureur par lettre recommandée.
Quand les risques sont aggravés, sans le fait de l’assuré, celui-ci doit en faire la déclaration à l’assureur par lettre recommandée dans un délai de huit jours à partir du moment où il en a eu connaissance ». Ainsi, l’assuré doit déclarer toutes les circonstances objectives et subjectives qui augmentent la probabilité ou l’intensité du risque, et qui modifient les réponses aux questions posées par l’assureur.
Dès que cette déclaration est effectuée, l’assuré est en situation régulière et totalement garanti si survient un sinistre si l’assureur veut maintenir le contrat aux conditions initiales. Sinon, il peut proposer un nouveau taux de prime plus adapté à la gravité réelle du risque. L’assureur peut résilier le contrat dans un délai de trente jours si l’assuré ne donne pas de suite à la proposition de l’assureur.
- En cas de diminution de risque, l’assuré a droit à une diminution du montant de la prime, au terme de l’article 25. Si l’assureur n’y consent pas dans un délai de vingt jours à compter de la demande de l’assuré faite par déclaration contre récépissé ou par lettre recommandée, celui-ci peut résilier le contrat. L’assureur doit alors rembourser à l’assuré la portion de prime ou cotisation afférente à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru.
Toute fausse déclaration intentionnelle de l’assuré qui change l’objet du risque ou en diminue l’opinion de l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre entraine la nullité du contrat. Les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts.
La déclaration irrégulière de bonne foi, selon l’article 31, n’entraine pas la nullité de l’assurance. Si ladite omission ou déclaration inexacte est constatée avant tout sinistre, l’assureur a le droit soit de maintenir le contrat moyennant une augmentation de prime acceptée par l’assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l’assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps ou l’assurance ne court plus. Dans ce cas, l’indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complétement et exactement déclarés.
Le retard dans la déclaration d’aggravation des risques est sanctionné par la déchéance. B- Les exclusions de risques
Des exclusions de risque peuvent rejeter hors de l’assurance, objet du contrat, un certain nombre d’événements ou de dommages et ce rejet a pour effet une « non couverture d’assurance ». Ces risques qui demeurent en dehors de l’objet du contrat peuvent être exclus soit par la loi, soit par la volonté des parties manifestée dans une clause expresse de la police.
1- De l’exclusion légale :
a- L’assurance ne peut couvrir des faits de guerre entrainant des destructions massives de biens matériels, et des pertes en vie humaine. C’est ce qui ressort de l’article 45 de la loi n° 17-99 : « l’assureur ne répond pas, sauf convention contraire, des pertes et dommages occasionnés soit par la guerre étrangère soit par la guerre civile, soit par des émeutes ou des mouvements populaires. Lorsque ces risques ne sont pas couverts par le contrat, l’assuré doit prouver que le sinistre résulte d’un fait autre que le fait de guerre étrangère ; il appartient à l’assureur de prouver que le sinistre résulte de la guerre civile, d’émeutes ou de mouvements populaires ».
Ce texte édicte donc une exclusion légale, mais non impérative, des risques de guerre étrangère et civile ; elle est très généralement appliquée car elle est fondée sur la technique même de l’opération d’assurance en cas de guerre, les risques sont trop concentrés, trop intenses pour en effectuer au préalable une prévision statistique valable.
Les assureurs peuvent néanmoins aménager le champ d’application de l’exclusion du risque de guerre, soit en couvrant expressément certains dommages causés par des faits de guerre, soit au contraire en excluant expressément la garantie de dommages qui ne résultent qu’indirectement de la guerre.
b- La technique de l’assurance exige que le risque assuré soit un événement aléatoire, dont la réalisation ne dépend pas de la volonté de l’assuré ou du bénéficiaire du contrat. La réalisation volontaire du risque par l’assuré ou le bénéficiaire demeure donc hors du champ contractuel. C’est une exclusion légale de risque. Il appartient donc à l’assureur de prouver que l’assuré a intentionnellement réalisé le dommage dont il demande à être garanti.
Une exception existe en vertu de l’article 18 du code des assurances : « l’assureur est garant des pertes et dommages causés par des personnes dont l’assuré est civilement responsable …., quelles que soient la nature et la gravité des fautes de ces personnes ». En effet, si la faute intentionnelle de l’assuré lui-même anéantit la caractère aléatoire du risque et le rend ainsi inassurable, en revanche, toute faute, même intentionnelle, d’une personne dont il doit répondre constitue un véritable risque pour l’assuré. Dans ce cas, l’assureur peut exercer son recours subrogatoire contre un proche de l’assuré, dont la responsabilité personnelle est établie, en cas de malveillance.
Dans les assurances de personnes : la faute intentionnelle trouve deux illustrations en matière d’assurance sur la vie :
* Le suicide : l’assurance en cas de décès est de nul effet si l’assuré se donne volontairement et consciemment la mort, ce qui élimine la caractère aléatoire du contrat, c’est-à-dire incertitude de la survenance et de sa date, caractère fortuit, c’està-dire indépendant de la volonté de l’assuré ou d’un tiers directement intéressé et futur. La charge de la preuve incombe à l’assureur du caractère volontaire et conscient du suicide survenu avant l’expiration de deux ans à dater de la conclusion du contrat.
* Le meurtre : la faute intentionnelle rompt le caractère aléatoire de l’assurance non seulement lorsqu’elle émane stricto sensu de l’assuré, mais plus largement lorsqu’elle est perpétrée par celui qui a intérêt à la réalisation du sinistre. C’est l’article 92 qui stipule : « le contrat d’assurance cesse d’avoir effet à l’égard du bénéficiaire qui a été condamné comme auteur ou complice du meurtre de l’assuré. Si les primes ont été payées pendant trois ans au moins, le montant de la provision mathématique, correspondant à la part du bénéficiaire condamné, doit être versé par l’assureur au contractant ou à ses héritiers ou ayants cause, à moins qu’ils ne soient condamnés du meurtre de l’assuré.
En cas de simple tentative, le contractant a le droit de révoquer l’attribution du bénéfice de l’assurance, au profit du bénéficiaire auteur de la tentative, même si celui-ci avait déjà accepté le bénéfice de la stipulation faite à son profit. Cette révocation est obligatoire si l’assuré en fait la demande par écrit ». Peu importe que le mobile en ait été l’attribution du bénéfice de l’assurance ou non. La preuve du meurtre sera généralement apportée par la condamnation pénale, mais s’il n’y a pas eu de poursuites, l’assureur pourrait prouver le meurtre au civil par tous moyens. lorsque c’est un homicide involontaire ou un fait justificatif à la vie, le contrat sera normalement exécuté.
2- De l’exclusion conventionnelle
Outre les exclusions légales, les parties au contrat peuvent délimiter d’une manière précise le contenu du contrat pour se faire protéger car si un sinistre survient dans les hypothèses exclues, l’assureur ne doit aucune prestation. C’est la raison pour laquelle les parties doivent:
* La détermination de l’objet du contrat qui dépend de la nature de la chose déclarée, tout ce qui reste en dehors de l’aire contractuelle n’est pas objet d’assurance.
* La concordance entre l’objet du sinistre et la définition de l’objet du contrat.
* L’assureur doit sa garantie sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police. Cette exclusion doit être claire, précise, non équivoque et limitée. Tous les événements qui font l’objet de dénominations génériques par catégories (incendie, vol, bris de glace, etc.) sont soigneusement délimités dans les polices qui tracent les contours de la garantie (les exclusions du contrat), par exemple : l’assurance-vol ne couvre pas, sauf clause contraire, l’escroquerie, l’abus de confiance ou les vols commis par la famille de l’assuré.
* L’exclusion de certains biens lorsque certains éléments du patrimoine sont exclues de l’objet du contrat, les dommages qu’ils subissent ne sont pas garanties. De même, certaines personnes peuvent être exclues de la garantie soit en qualité d’assuré, soit en qualité de tiers-victime.
* L’exclusion de garantie en cas de non-respect d’une mesure de prévention. Soit la mesure de prévention est une condition de la garantie hors de laquelle l’assureur n’aurait pas contracté, soit la mesure de prévention n’affecte pas l’assurabilité du risque mais seulement sa tarification dans le barème de l’assureur, son non-respect constitue alors une aggravation de risques dont la sanction est la nullité en cas de mauvaise foi de l’assuré, ou l’application de la règle proportionnelle de prime lorsque la mauvaise foi n’est pas établie. Il est très important que les assureurs expriment clairement et précisément dans leurs polices la nature et les sanctions applicables aux mesures de prévention.
Le champ d’application de la garantie contractuelle est délimité, hors duquel il n’y a pas d’assurance pour le risque exclu. S’il y a sinistre dans une hypothèse visée précédemment, l’assureur ne doit rien à personne, ni à l’assuré, ni à un tiers-victime, ni à un bénéficiaire désigné. Elle est opposable à tous.
Le législateur prévoit des exceptions inopposables aux victimes d‘accidents de la circulation. C’est ce qui provient de l’article 125 du code des assurances : « les conditions générales du contrat d’assurance peuvent prévoir des exclusions de garantie et des clauses de déchéance. Les déchéances ne sont pas opposables aux victimes ou à leurs ayants droit. Dans ce cas, l’assureur procède au règlement de l’indemnité pour le compte du responsable et peut exercer contre ce dernier une action en remboursement pour toutes les sommes qu’il a ainsi payées ou mises en réserve à sa place. Toutefois, est opposable aux victimes ou à leurs ayants droit la déchéance résultant de la suspension régulière de la garantie pour nonpaiement de prime ou cotisation ».
Chapitre 4- La garantie
La garantie est la prestation due par l’assureur soit à l’échéance du contrat – cas de survie à l’échéance convenu -, soit lors du décès de l’assuré dans l’assurance en cas de décès, soit encore en cas de maladie ou d’accidents.
En assurances de dommages, l’objet de la garantie dont la perte donnera lieu à l’indemnisation de l’assureur devra être précisé dans le contrat. Il peut s’agir de pertes matériels ou de pertes immatériels .
En assurance de responsabilité : la police doit préciser la nature de l’activité à l’occasion de laquelle la responsabilité de l’assuré est susceptible d’être recherche (responsabilité professionnelle, industrielle).
En assurances de personnes, il convient de préciser la nature de la garantie en matière d’intégrité physique ou personnelle. Il s’agit du décès, incapacité, maladie, retraite,, perte d’emploi).
La garantie s’exprime soit par l’encaissement des primes versées par le souscripteur soit par le versement d’une indemnité à titre de répartition des risques. Cette prestation est déterminée à l’avance dans la police d’assurance lors de la déclaration de l’objet du contrat pour bénéficier de cette garantie.
Le montant de la garantie est déterminé dans la police : en matière d’assurance de dommages, il est soumis au principe indemnitaire, en assurance de responsabilité, au montant de la réparation due au tiers lésé par l’assuré. En matière de contrat d’assurance de personnes, au versement de capitaux forfaitaires prévus et au remboursement de prestations.
Cette garantie revêt un caractère spécifique en ce qui concerne sa mise en œuvre, dès lors qu’elle est donnée immédiatement mais que son effet reste suspendu et subordonné à la réalisation du risque. Si celui-ci ne se réalise pas, la garantie tombe et devient caduque à la fin du contrat.
Il est à noter que les formes d’exclusion du risque sont aussi exonératoires de la garantie. L’assureur peut imposer dans le contrat des « limitations de garantie » qui peuvent se conjuguer avec des « découverts » et des « franchises ».
A- Les plafonds de garantie
En assurance de choses : la valeur déclarée constitue une limite d’indemnisation par la volonté de l’assuré ; elle correspond, en principe à la « valeur d’assurance » du bien.
En assurance de responsabilité : il n’existe généralement pas de valeur d’assurance déterminable, et le plus souvent le risque de responsabilité civile encouru est d’un potentiel illimité. C’est alors l’assureur qui limitera sa garantie en fixant au contrat un plafond au-delà duquel il n’est plus tenu.
B- Les découverts et les franchises
Il peut être stipulé que l’assuré reste obligatoirement son propre assureur pour une somme ou une quotité déterminée, ou qu’il supporte une déduction fixée d’avance sur l’indemnité du sinistre. Ce qui évoque deux éléments :
• Le découvert obligatoire : cette clause intéresse l’assuré à la non réalisation du risque en l’obligeant à conserver à sa charge une part du dommage fixé soit par une fraction du sinistre soit par une somme déterminée. L’acceptation par l’assuré d’un découvert obligatoire substantiel lui permet généralement de bénéficier d’un taux de prime moins élevé.
• La franchise est une modalité de saine gestion, car les petits sinistres entrainent des frais de gestion parfois plus élevés que le dommage lui-même ; aussi, la franchise simple constitue-t-elle une fin de non-recevoir des sinistres d’un montant inférieur à telle somme, les sinistres importants demeurent garantis au premier franc, c’est-àdire sans franchise.
Dès lors, les assurés sont-ils tentés d’exagérer leurs petits dommages afin de recevoir une indemnité intégrale. Pour déjouer une telle manœuvre, les contrats peuvent prévoir une « franchise absolue » qui est donc déduite de l’indemnité quelle que soit l’importance du sinistre. En pratique, on constate que les polices – en cas de garantie de ces différents frais – peuvent prévoir une franchise afin d’éviter des dépenses de gestion disproportionnées au regard des prestations dues par l’assureur
La franchise absolue se distingue néanmoins du découvert obligatoire par son caractère non impératif : l’assuré peut en obtenir la garantie soit auprès de son assureur moyennant une surprime, soit auprès d’un autre assureur.
Ces limitations de garantie sont opposables aux tiers, même aux victimes agissant par l’act En matière d’assurance, un contrat est conclu par un souscripteur pour se procurer une garantie suffisante en cas de réalisation de sinistre moyennant une prime et se protéger contre les éventuels risques, constituant objet même du contrat.
